Duikerziekten: primaire, secundaire en overige aandoeningen

Simon Carver

Welkom. Dit is een compacte examenaflevering over duikmedische aandoeningen. Ik ga het rustig en strak opbouwen, want dit soort stof voelt soms als een gereedschapskist vol losse onderdelen. De kapstok is simpel: onder water neemt de absolute druk toe. Aan het oppervlak is dat ongeveer 1 bar. Elke 10 meter dieper komt daar 1 bar bij. Op 15 meter zit je dus op 2,5 bar. En dan komt de Wet van Boyle om de hoek: hoe hoger de druk, hoe kleiner het volume van een gas, bij gelijke temperatuur. Bij afdalen krimpt lucht, bij opstijgen zet lucht uit. En precies daar ontstaan primaire duikziekten: problemen in luchthoudende ruimtes in of rond het lichaam.

Simon Carver

Bij afdalen krijg je squeezes, dus onderdrukbarotrauma’s. De belangrijkste is de buitenoorsqueeze: de uitwendige gehoorgang is afgesloten, bijvoorbeeld door een te strakke hoofdkap, oordopjes, oorsmeer of een ontsteking. Klachten: oorpijn tijdens het afdalen ondanks klaren, gehoorvermindering, duizeligheid, zwelling, bloed uit het oor, soms een gescheurd trommelvlies. Voorkomen: geen oordopjes, kap niet te strak, niet duiken met oorontsteking, oorsmeer laten verwijderen. Behandeling: oor droog houden, steriel afdekken, arts of KNO-arts vervolgt.

Simon Carver

Dan de middenoorsqueeze, de meest voorkomende. Door afsluiting van de middenoorholte kun je niet klaren; het trommelvlies buigt naar binnen, vocht en bloed vullen de holte. Symptomen: niet kunnen klaren, toenemende pijn, vol gevoel, doofheid, klaringsduizeligheid, misselijkheid, soms bloed uit het oor en een gescheurd trommelvlies. Preventie: niet duiken bij verkoudheid en de duik afbreken als klaren niet lukt. Behandeling: oor steriel afdekken, duikerarts verder.

Simon Carver

Binnenoorsqueeze is gemener. Door te krachtig klaren of een gescheurd trommelvlies kan het ronde of ovale venster scheuren. Dan lekt vloeistof uit het binnenoor en vallen gehoor en evenwicht uit. Denk aan oorsuizen, draaiduizeligheid, desoriëntatie, valneiging, doofheid, misselijkheid en braken. Voorkomen: alleen duiken als je goed kunt klaren, rustig klaren, rustig afdalen, duik afbreken bij problemen. Behandeling: duiker plat neerleggen, geruststellen, ondersteunen bij braken, arts of KNO-arts.

Simon Carver

Verder heb je sinussqueeze: opgezette slijmvliezen sluiten sinussen af, vaak door verkoudheid, infectie, poliepen of roken. Bij het afdalen ontstaat toenemende pijn in voorhoofd, achter de ogen, boven de neus of in de bovenkaak, soms bloed uit neus, mond of masker. Preventie: niet duiken bij verkoudheid, rustig afdalen, neusafwijkingen laten corrigeren. Masker- of gelaatssqueeze ontstaat als je bij het afdalen geen lucht via de neus in het masker blaast. Dan krijg je een zuigend gevoel, rood oogwit, bloeduitstortingen in het gezicht en er is risico op netvliesloslating. Behandeling is koelen en arts. Huid- of paksqueeze krijg je door plooien en onderdruk in het pak: knellen, beperkte bewegingsvrijheid, striemen en bloeduitstortingen. Voorkomen doe je met onderkleding, glad aantrekken, lucht in het droogpak laten stromen en een passend pak. Tandsqueeze tenslotte: lucht in holten bij slechte tanden of onder vullingen geeft pijn in tanden, kiezen of hele kaak. Voorkomen: goede gebitszorg en drukvaste vullingen; behandelen met koud kompres en tandarts.

Simon Carver

Bij opstijgen draait het om overdrukbarotrauma’s. Het gevaarlijkst is longoverdrukbarotrauma: als je niet of onvoldoende uitademt, scheuren longblaasjes. Klachten kunnen meteen optreden: kortademigheid, duizeligheid, tintelingen, pijn op de borst, hoesten, bloederig slijm, cyanose, coördinatieproblemen, soms die karakteristieke hoge schreeuw bij bovenkomen. Drie vormen: emfyseem met beklemd gevoel in keel, knisperen onder de huid, slikproblemen en stemverandering; pneumothorax met pijn aan één kant van de borst, blauwe verkleuring en verminderd ademgeruis; en arteriële gasembolie, de gevaarlijkste, met oorsuizen, gevoelsstoornissen, zichtstoornissen, verlammingen, spraakstoornissen, lichtrood schuimend speeksel, verwardheid, spiertrekkingen, bewusteloosheid en zelfs adem- of hartstilstand. [serious] Een duiker die bewusteloos aan de oppervlakte komt, heeft een AGE tot het tegendeel is bewezen.

Simon Carver

De andere overdrukletsels zijn middenoorbarotrauma, ook reverse block genoemd: verstopping van de buis van Eustachius bij opstijgen, met druk of pijn in het oor, bloed uit het oor, duizeligheid, oorsuizen, slechthorendheid, rood opbollend of gescheurd trommelvlies, soms bloed proeven. Preventie: alleen duiken als je goed kunt klaren, geen neusdruppels of neusspray vóór het duiken, en maximaal tien dagen achter elkaar gebruiken. Sinusbarotrauma geeft bij opstijgen scherpe pijn in voorhoofd of bovenkaak en neusbloeding; voorkom het door rustig te dalen en op te komen en niet te duiken bij verkoudheid. Tandbarotrauma is de opstijgende variant van tandproblemen: lucht onder een tand of kies kan niet weg, geeft kaakpijn en soms zelfs een exploderende tand of kies. En maagdarmbarotrauma: lucht in maag en darmen zet uit bij opstijgen. Klachten zijn vol gevoel, boeren, winderigheid, diarree, pijnlijke krampen en zelfs flauwvallen. Voorkomen: vier tot zes uur vóór de duik geen zware maaltijd of koolzuurhoudende drank, en geef toe aan boeren of winderigheid. Behandeling: strakke kleding los, naar de wc laten gaan, en in ernstige gevallen behandeling in overleg met de duikerarts in een decompressietank.

Simon Carver

Dan de secundaire duikziekten. Hier gaat het niet om volume, maar om partiële drukken. En daarvoor gebruik je de Wet van Dalton: de totale druk is de som van de partiële drukken van de gassen in het mengsel. Lucht is ongeveer 21 procent zuurstof en bijna 79 procent stikstof. Aan het oppervlak is de partiële zuurstofdruk dus ongeveer 0,21 bar. Op 15 meter, waar de totale druk 2,5 bar is, wordt die partiële zuurstofdruk 2,5 keer 0,21, dus 0,53 bar. Hetzelfde idee geldt voor stikstof en koolzuur. Secundaire duikziekten ontstaan als die partiële drukken te veel veranderen en het lichaam daarop reageert.

Simon Carver

Eerst stikstofnarcose. Die ontstaat door hoge partiële spanning van stikstof en lijkt op dronkenschap: euforie, verminderd denkvermogen, minder gevaarbesef, vertraagde reactie en totale verwarring. Maar hier zit een belangrijk examenpunt: brandweerduikers duiken tot 15 meter en lopen volgens de kenniskaart géén risico op stikstofnarcose. Bij ongetrainde duikers kan het al vanaf ongeveer 30 meter optreden, meestal tussen 50 en 70 meter. Dus je moet het herkennen als begrip, maar voor de brandweerduiker is het praktisch geen risico.

Simon Carver

Zuurstoftekort, hypoxie, ontstaat als de partiële zuurstofdruk onder 0,18 bar komt. Oorzaken zijn technische storingen, verkeerd gasmengsel, ademlucht die opraakt, of slechte gaswisseling in de longen, bijvoorbeeld door een te strak pak, een lichamelijk probleem, water in de longen, overdrukbarotrauma, stikstofbelletjes in het bloed of eerdere chronische zuurstofvergiftiging. Symptomen: hoofdpijn, euforie, verminderde concentratie, kortademigheid, bewusteloosheid en blauwe tong of huid. Behandeling: ademondersteuning geven; als iemand onder water bewusteloos raakt, verticaal uit het water halen met het hoofd achterover; en bij ademstilstand reanimeren. Voorkomen zit vooral in controle van cilinders en de duik afbreken als ademen niet goed gaat.

Simon Carver

Zuurstofvergiftiging, hyperoxie, ontstaat als de partiële zuurstofdruk boven 0,5 bar komt. Er is een acute vorm boven 1,7 bar, waarbij centraal zenuwstelsel en hersenen vergiftigd raken, en een chronische vorm bij langdurige blootstelling boven 0,5 bar, waarbij longweefsel beschadigt. Symptomen zijn vrij heftig: tintelingen en spiertrekkingen, eerst in het gezicht en later in het hele lichaam, tongbeet, tunnelzien, witte gelaatskleur, transpireren, lichte vlekken voor de ogen, suizende oren, misselijkheid, duizeligheid, braken en bewusteloosheid. Behandeling: vitale functies bewaken, A0-lijst invullen, duikerarts behandelt. Preventie: duikplanning met lucht houdt rekening met duur en diepte, zodat brandweerduikers dit normaal vermijden.

Simon Carver

Koolzuurvergiftiging, hypercapnie, is weer een ander beestje. Het lichaam maakt koolzuur aan als verbrandingsproduct. Als het ademmengsel te veel koolzuurgas bevat, raak je het niet kwijt. Eerst krijg je steeds snellere ademhaling en hogere hartslag. Boven 0,1 bar pCO2 verzwakt het hart juist, zakt de hartslag, daalt de afvoer nog verder, en de duiker kan bewusteloos raken en overlijden. Symptomen: hoofdpijn, warm en opgezwollen gezicht, kortademigheid en duizeligheid. Venijnig detail: je merkt soms weinig en raakt ineens bewusteloos. En nog een examenhaakje: een duiker met koolzuurvergiftiging heeft een groter risico op decompressieziekte. Behandeling: vitale functies bewaken, ademondersteuning, A0-lijst, arts verder.

Simon Carver

Tot slot koolzuurtekort en hyperventilatie. [careful] Dat is formeel geen ziekte, maar het is wel gevaarlijk. Door angst, spanning of verkeerde ademhaling ga je sneller en dieper ademen. Dan daalt je koolzuurgehalte, terwijl koolzuur juist de belangrijkste ademprikkel is. Gevolg: de ademhaling ontspoort, de prikkel om te ademen komt pas laat, bij zuurstoftekort, dus vlak bij bewusteloosheid. Klachten zijn hartkloppingen, beklemmend gevoel op de borst, tintelingen rond mond en vingers, licht gevoel in het hoofd, spiertrekkingen en bewusteloosheid. Preventie: goede ademtechniek, trainen op rustig blijven en paniek voorkomen, symptomen leren herkennen. Behandeling volgens de kenniskaart: in een plastic zakje laten ademen en de duikerarts vervolgt.

Simon Carver

En dat koppelt direct aan zwembadblack-out. Als iemand vóór het onderwater zwemmen bewust hyperventileert, zakt pCO2, de ademprikkel wordt uitgesteld, en bij opstijgen daalt de partiële zuurstofdruk nog verder. Dan kan iemand plots bewusteloos raken. Symptoom: bewusteloosheid. Voorkomen is simpel en hard: niet bewust hyperventileren voor onderwater zwemmen. Behandeling: zo snel mogelijk te water en de duiker uit het water halen.

Simon Carver

Laatste blok: watergerelateerde risico’s. Eerst infectieziekten door verontreinigd water. Bacteriën en andere verwekkers komen het lichaam meestal niet door gezonde huid binnen, maar wel via oren, mond, neus, ogen en wondjes. Ook besmette waterspray of damp kan gevaarlijk zijn. Algemene klachten die bij meerdere infecties terugkomen zijn diarree, misselijkheid, braken, buikkrampen, vermoeidheid, afwijkende ontlasting, hoofdpijn, koorts of griepverschijnselen, longontsteking, infecties, huid- of oogirritatie en spierpijn. De vaste preventie is bijna overal hetzelfde: juiste duikuitrusting met droogpak, volgelaatsmasker en droge handschoenen, niet duiken met huidverwondingen, na de duik afspoelen en reinigen vóór het masker afgaat, en handen en gezicht wassen met water en desinfecterende zeep.

Simon Carver

Belangrijke voorbeelden. Botulisme: door gifstoffen van Clostridium botulinum, via contact met dode vissen en watervogels, binnen via wondjes of mond. Symptomen na ongeveer 12 tot 72 uur: slecht zien, moeite met slikken, moeilijk praten, uitbreidende verlamming. Dysenterie: shigellabacterie, via ontlasting van besmette personen, met diarree met bloed en slijm, buikkrampen, koorts, spierpijn, hoofdpijn en kortdurende huiduitslag. Giardiasis: darmparasiet Giardia lamblia, ook via besmet water, met diarree, gasvorming, misselijkheid, buikkrampen en vettige stinkende ontlasting. Hepatitis A en B zijn leverontstekingen; A via besmet voedsel of water met ontlasting, B via bloed en lichaamsvloeistoffen. Bij A zie je vermoeidheid, lichte koorts, bovenbuikpijn, misselijkheid, donkere urine en geelzucht. Bij B vermoeidheid, slechte eetlust, spier- en gewrichtspijn, koorts, geelzucht en jeuk. Tegen hepatitis A en B kun je je laten inenten.

Simon Carver

Verder infectie met blauwalgen: vooral in zoet stilstaand water, opname via de mond. Ongeveer 12 uur later kunnen hoofdpijn, huiduitslag, buikkrampen, braken, diarree, misselijkheid, koorts, irritatie van keel, oren, ogen en neus en gezwollen lippen ontstaan. ORS kan gebruikt worden bij ernstige diarree of braken ter voorkoming van uitdroging. Modderziekte, leptospirose, en de ziekte van Weil horen bij leptospiren. Modderziekte geeft hoge koorts, rillingen, buikpijn, braken, lichtschuwheid, hevige hoofdpijn en in ernstige gevallen hersenvliesontsteking. De ziekte van Weil is veel ernstiger: hoofdpijn, plots hoge koorts, rillingen, buikpijn, braken, spierpijn vooral in de kuiten, geelzucht, slecht werkende nieren, bloedingen in de huid en rode vlekken op de benen. Leg aan arts of huisarts altijd uit dat er in open water is gedoken. Legionellose krijg je door nevel van water van 20 tot 50 graden in te ademen, niet door drinken; klachten zijn griepachtig, hoofdpijn en soms longontsteking. Meningokokkenziekte kan hulpverleners treffen via mond-op-mond of mond-op-neusbeademing; daarom een beschermingsmiddel zoals een beademingskapje gebruiken. En in zwembadomgeving heb je nog chloorallergie met branderige of opgezwollen huid, rode tranende ogen en loopneus, en zwemmerseczeem, eigenlijk een schimmelinfectie, met witte schilfers tussen de tenen, droge rode huid, blaasjes en jeuk of branderigheid.

Simon Carver

Onderkoeling dan. Je raakt onderkoeld wanneer het lichaam meer warmte verliest door geleiding, stroming, verdamping en straling dan het kan produceren. Er is geleidelijke onderkoeling, met toenemende passiviteit en soms paradoxale ontkleding, en snelle progressieve onderkoeling in drie fasen. Opwindingsfase: blauwachtige doorschijnende huid, koude pies, rillen, pijn, snelle hartactie, hyperventilatie, agressie, kokerzien, onrust. Sufheidsfase: desoriëntatie, apathie of tegendraads gedrag, blauwachtige huid, rillen stopt, pols vaak niet voelbaar, wel nog oppervlakkige slaapslagader, belemmerde of oppervlakkige ademhaling. Bewusteloosheidsfase: geen reactie, geen ademhaling en geen voelbare slaapslagader, verwijde pupillen, stugge huid en spieren, slachtoffer lijkt dood. Behandeling: warmteafvoer stoppen door uit water halen, uit de wind leggen, in foliedeken én schone deken wikkelen. [softly] Let op: ernstig onderkoelde of bewusteloze slachtoffers heel voorzichtig uit het water halen, want ruwe behandeling kan hartfibrilleren opwekken. Snelle hulpverlening heeft wel voorrang als zuurstofgebrek de grootste bedreiging is. Inpakken doe je met armen apart van de romp, benen samen, hoofd ook inpakken maar gezicht vrijlaten.

Simon Carver

En dan verdrinking. Er zijn droge en natte verdrinking. Bij droge verdrinking veroorzaakt koud water in de keel stembandkramp, waardoor de luchtpijp afsluit; mond-op-mondbeademing na aan wal brengen kan helpen die afsluiting op te heffen. Bij natte verdrinking komt water in luchtpijp en longen. Aspiratiesyndroom is het beeld na inademen van een kleine hoeveelheid water: bloed hoesten, rillen en trillen, verminderde eetlust, kortademigheid, hoofdpijn, warmte- of koudesensatie. Second drowning kan uren later optreden door vocht en schuim in de longblaasjes, met kortademigheid, toenemende pijn achter het borstbeen, bloed in het spuug, verhoogde ademfrequentie met zuurstoftekort, blauwe lippen en verlaagd bewustzijn. Behandeling van dreigende verdrinking: voorzichtig op de wal brengen; als iemand aan de oppervlakte nog ademt, horizontaal; ligt iemand onder water, dan is snelheid belangrijker dan perfect horizontaal werken. Alleen bij een duiker biedt de duikmedisch begeleider ademondersteuning. En ja, delta P moet je absoluut noemen: bij een drukverschil tussen twee waterniveaus ontstaat een enorme stroming door een opening, met zuig- en drukkracht. Het verraderlijke is dat je het vaak pas voelt als het te laat is. Wegblijven is dus de echte maatregel; raak je vast, direct noodsignaal geven. [calm] Dat was veel, ik weet het. Maar als je oorzaak, symptomen, preventie en eerste behandeling in dit patroon blijft ordenen, wordt het ineens behapbaar. Volgende keer pakken we weer zo’n stapel examenstof uit.